Черкун А.В.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Впервые вакцина БЦЖ была использована для вакцинации людей в 1921 году. После ее включения в 1974 году в Расширенную программу иммунизации ВОЗ, глобальные показатели охвата БЦЖ-вакцинацией в эндемичных по туберкулезу странах превысили 80%. Хотя вакцина БЦЖ является старейшей из используемых в настоящее время вакцин, она все еще вызывает полемику из-за противоречивых данных о ее эффективности. В большинстве стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом проводят вакцинацию младенцев БЦЖ в рамках национальных программ. Однако, в промышленно развитых странах, где туберкулез стал редкостью, вакцинация групп высокого риска становится все более предпочтительной стратегией. Анализ случаев смерти от туберкулеза детей Донецкой области за последние годы позволил определить, что 80% умерших не были привиты вакциной БЦЖ [2].

Вакцина БЦЖ не предотвращает первичного инфицирования и, что более важно, не препятствует реактивации латентной легочной инфекции, являющейся основным источником бациллярного распространения среди населения. Таким образом, влияние вакцинации БЦЖ на передачу микобактерий туберкулеза является ограниченной [1]. Не смотря на это, вакцина БЦЖ является единственным препаратом, применяемым для иммунизации против туберкулеза [8].

Вакцинация БЦЖ обязательна в 64 странах мира, официально рекомендована в 118. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран. Большинство осложнений после БЦЖ-вакцинации проявляются поражением регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных, шейных) с развитием специфического воспаления, характеризующегося наличием казеозного некроза и формированием «холодного» абсцесса [4, 5].

В соответствии с Приказом МЗ Украины №366 от 07.07.2008 г. для клинического использования в нашей стране была принята вакцина БЦЖ SSI (Датский штамм) производства Государственного серологического института (Копенгаген, Дания). До этого времени в нашей стране применяли вакцины БЦЖ и БЦЖ-М российского производства. Смена вакциноматериала повлекла увеличение количества детей с поствакцинальными БЦЖ-осложнениями [4].

Подобная ситуация наблюдалась и в других странах. В августе 2002 года в Ирландии и в январе 2006 года во Франции, вакцина БЦЖ SSI была принята для вакцинации против туберкулеза, что повлекло значительное увеличение числа местных осложнений [10].

В нашей стране оказание помощи больным туберкулезом, в том числе больным с осложнениями БЦЖ вакцинации, регламентируется Приказом МОЗ Украины № 233. В соответствии с ним, осложнениями считаются: а) подкожные «холодные абсцессы»; б) язвы на месте внутрикожного введения вакцины величиной 10 мм в диаметре и более; в) лимфадениты регионарных лимфатических узлов при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; г) келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции.

Если не происходит спонтанного заживления абсцедирующего лимфаденита, дети должны лечиться в течение 3-6 мес противотуберкулезными препаратами с одновременным проведением местной терапии. Последнюю начинают с использования гидрокортизоновой мази и апликаций рифампицина с 20% раствором димексида. При появлении флюктуации через каждые 5-7 дней показана пункция лимфоузлов с аспирацией шприцем казеозных масс и введение 5% раствора салюзида (или канамицина или стрептомицина) в соответствующей весу ребенка дозе. В отдельных случаях, в том числе при формировании кальцинатов размером 1 см и более, при наличии у больного симптомов интоксикации, проводят хирургическое удаление узла вместе с капсулой на фоне специфической химиотерапии [6].

По данным отдельных авторов от 30% до 50% детей с осложнениями БЦЖ вакцинации нуждались в оперативном лечении [2]. Также, до сих пор не определен оптимальный объем хирургического пособия при БЦЖ лимфаденитах. Одни авторы отстаивают метод аспирации содержимого лимфатического узла [11]. Другие настаивают на необходимости иссечения конгломерата измененных лимфоузлов [7].

В клинике детской хирургии имени проф.Н.Л.Куща за период c 2009 по 2011 гг. находилось на лечении 206 детей с осложнениями после БЦЖ-вакцинации (больные в возрасте до 6 лет). Мальчиков было 127 (61,7%), девочек – 79 (38,3%). В возрасте до года было 178 детей, а от 1 года до 3 лет – 28. За данный период времени, дети более старшего возраста не поступали. Среди всех наблюдаемых пациентов у 4 (1,9%) возникли поствакцинальные БЦЖ-оститы.

Помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований, больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) пораженных групп лимфоузлов, при необходимости – рентгенография органов грудной клетки и костей, компьютерная томография (КТ), туберкулиновые пробы (реакция Манту), а также патогистологическое исследование материала, полученного в результате оперативного вмешательства.

УЗИ с допплерографией позволяет определить характер и выраженность воспалительных изменений в лимфатических узлах (от начальной инфильтрации до тотального гнойного расплавления) для выбора рациональной лечебной тактики. При явлениях тотального гнойного расплавления лимфатического узла, подтвержденного данными УЗИ, прибегали к пункционному методу лечения. Манипуляция будет тем эффективнее, чем большая часть лимфатического узла подвергнется казеозному некрозу. Пункцию осуществляли толстой иглой под местным или комбинированным обезболиванием. Полость гнойника промывали до «чистых вод» изотоническим раствором хлорида натрия и водным раствором бетадина. После максимально полной эвакуации гнойно-казеозного содержимого и санации полости, осуществляли введение одного из препаратов в соответствующей весу ребенка дозе (5% раствора салюзида, канамицин, стрептомицин).

В случае незавершенного расплавления конгломерата лимфатических узлов или неэффективности использования пункционного метода определяли показания к операции. Оперативное вмешательство выполняли под общей анестезией. Оно заключалось в удалении конгломерата лимфоузлов, казеозных масс, петрификатов, гноевидного содержимого. При неполном удалении скомпрометированных лимфоузлов, в том числе в случаях, когда дети поступали в ургентном порядке с самостоятельно вскрывшимися абсцессами, приходилось прибегать к повторному оперативному лечению (5 детей), в связи с прогрессированием процесса (рецидивом заболевания). В большинстве случаев комплексное лечение назначалось до операции, сразу после консультации фтизиатра. Оно включало противотуберкулезные препараты, общеукрепляющую, витамино- и иммунотерапию. Местно использовали раствор рифампицина, димексида, изониазидовую мазь. После снятия швов и верификации диагноза больные направлялись в областной туберкулезный диспансер для повторной консультации и коррекции схем лечения.

Литература
1. Доклад исследовательской группы ВОЗ Вакцинация БЦЖ. - Москва: Медицина, 1982.
2. Біломеря Т.А., Коломійцева Г.М., Кирилова Т.А. Ускладнення у дітей після БЦЖ-вакцинації // Інфекційні хвороби. - 2011. - №1. - С. 53-55.
3. Делягин В.М., Гаврилов А.А., Сосюра В.Х. и др. Туберкулез как общепедиатрическая проблема // Лечащий врач. – 1999. – № 2-3. – С. 30-37.
4. Журило И.П., Черкун А.В., Латышов К.В., Кириллова Т.В., Иноземцев И.Н., Буслаев А.И. Поствакцинальные БЦЖ-осложнений в детской хирургической практике // Хірургія дитячого віку. – 2012. – № 4 (37). – С. 70-74.
5. Закирова Н.Р. Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ у детей на территории России: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1998. – 20 с.
6. Костроміна В.П., Стриж В.О. БЦЖ-вакцинація у дітей та її можливі ускладнення // Здоров'я України. - 2008. - № 4/1. - С. 54-55.
7. Ксьонз І. В. та ін. Регіонарний специфічний лімфаденіт після щеплення БЦЖ у дітей. Погляд на проблему. Хірургічний менеджмент // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. - 2012. - №2. - С. 41-45.
8. Митинская Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ // Пробл. туберкулеза. - 2001. - №1. - С.51-53.
9. Фомичева Н.И., Хижняк Т.А., Дышко М.В. и др. Проблемы дифференциальной диагностики осложнений вакцинации БЦЖ // Проблемы туберкулеза. - 2004. - № 5. - С. 14-16.
10. Bolger T, O'Connell M, Menon A, Butler K. Complications associated with the bacille Calmette-Guérin vaccination in Ireland // Arch. Dis. Child. – 2006. – V.91(7). – P.594-7.
11. Sataynarayana S, Mathur AD, Verma Y, et al. Needle aspiration as a diagnostic tool and therapeutic modality in suppurative lymphadentitis following BCG vaccination // J. Assoc. Physicians India. – 2002. – V.50. – P.788–91.