В.Н. Грона, М.В. Вакуленко, Т.Г. Грона
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

К одной из важных проблем детской абдоминальной хирургии относится проблема предупреждения и устранения тяжелых последствий резекции илеоцекального отдела кишечника (ИЦОК). Несмотря на многовековую историю этой проблемы, многие вопросы ее остаются неразрешимыми [1, 3].

В последние годы отмечается значительный рост хирургических заболеваний у детей, которые требуют удаления ИЦОК. При резекции ИЦОК, вследствие нарушения естественного запирательного механизма, существенно возрастает скорость пассажа химуса по тонкой кишке, что приводит к нарушению водно-электролитного баланса, мальабсорбции желчных кислот и развитию диареи. Потеря илеоцекального клапана также приводит к развитию рефлюкс-илеита. Заброс содержимого толстой кишки в тонкую сопровождается развитием синдрома избыточной восходящей бактериальной контаминации с изменением как качественного, так и количественного состава тонкокишечной микрофлоры [1,2,3,4]. Дети, перенесшие резекцию ИЦОК, после выписки из хирургического стационара попадают к педиатру, который зачастую затрудняются оценить характер и степень дигестивных нарушений, а также выработать рациональную тактику реабилитации.

Целью нашей работы было улучшение результатов лечения и медико-социальной реабилитации больных после резекции ИЦОК путем создания функционально-адаптированного антирефлюксного энтероколоанастомоза близкому к природному илеоцекальному клапану.

В наше исследование было включено 35 больных, которым выполнена резекция ИЦОК. Распределение детей с хирургической патологией, потребовавшей резекции ИЦОК представлена в таблице №1.

Хирургическая коррекция данной патологии была направлена не только на устранение органической патологии, восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, а и на профилактику развития осложнений в послеоперационном периоде. При выполнении объема оперативных вмешательств мы придерживались, исходя из характера патологии, принципа: устранение органической патологии при максимальном сохранении анатомической структуры и функции органа. Первичный объем резекции ИЦОК определялся как характером патологии, так и патоморфологическими изменениями кишечника.

Из 35 больных у 29 была выполнена первичная хирургическая коррекция патологии с наложением тонко-толстокишечного анастомоза. В 4 случаях была выполнена резекция

ИЦОК и терминального участка некротизированной тонкой кишки с выведением концевой илеостомы. У 1 пациента илеостома наложена при странгуляционной кишечной непроходимости, у 3 – с илеоцекальной инвагинацией. Наложение илеостомы было обусловлено перитонитом и тяжелым состоянием детей. Закрытие илеостомы осуществляли через 4-6 недель после исчезновения воспалительного процесса в брюшной полости, а непрерывность кишечника восстанавливали наложением энтероколоанастомоза.
Улучшение результатов лечения и медико-социальной реабилитации детей после резекции ИЦОК достигается путем создания нового физиологически обоснованного антирефлюксного энтероколоанастомоза близкого к природному илеоцекальному каналу.

В зависимости от методики формирования конце-бокового энтероколоанастомоза мы выделили две группы больных: основную и группу сравнения. Основную группу составили (n=22) пациента, которым после устранения органической патологии тонко-толстокишечный анастомоз формировали с антирефлюксной защитой в нашей модификации (патент № 66299). В группе сравнения (n=13) у больных после резекции ИЦОК был наложен поперечный конце-боковой энтероколоанастомоз без антирефлюксной защиты.

С илеоцекальной инвагинацией кишечника резекция ИЦОК выполнена у 15 детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет. Показанием к операции по поводу инвагинации были: давность заболевания более 24 часов, неэффективность консервативного расправления инвагината, некроз подвздошной кишки и слепой кишки. Из 15 прооперированных детей с илеоцекальной инвагинацией у 12 из них при резекции ИЦОК был первично наложен конце-боковой анастомоз. Резекцию ИЦОК и наложение концевой илеостомы, как мы уже ранее указывали, выполнено у трех детей с последующим формированием илео-колоанастомоза через 4-5 недель. Из 15 наложенных конце-боковых анастомозов у больных с инвагинацией кишечника у 10 наложен энтеро-колоанастомоз по нашей модификации, у 5-поперечный конце-боковой анастомоз без антирефлюксной защиты. Поперечный анастомоз без антирефлюксной защиты наложен трем детям в возрасте двух месяцев, одному в возрасте четырех месяцев и одному в полтора года. Инвагинационный конце-боковой анастомоз с антирефлюксной защитой, в зависимости от уровня резекции ИЦОК, у восьми больных выполнен илеоасцендоанастомоз, а у двух-илеотрансверзоанастомоз. Поперечный конце-боковой анастомоз без антирефлюксной защиты всем пяти детям был наложен на восходящую ободочную кишку.

Резекция ИЦОК по поводу удвоения кишечника была произведена 7 детям в возрасте от 9 месяцев до 14 лет. В зависимости от локализации патологии в 2 случаях отмечено удвоение слепой кишки, а у 5 - восходящего отдела ободочной кишки.

Из семи наблюдаемых нами детей кистозная форма удвоения слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки имела место в пяти случаях, тубулярное в одном наблюдении и дивертикулярное в одном случае. Клинические проявления заболевания зависят от анатомического расположения, размеров удвоения, темпов роста и возникших различных осложнений, связанных с данным пороком. Клиника кишечной непроходимости наблюдалась в 3 случаях, симптом пальпируемого опухолевидного образования в 5 случаях. Один ребенок был прооперирован в ургентном порядке с предварительным диагнозом «аппендикулярный инфильтрат». В одном случае удвоение толстой кишки проявилось рецидивирующим профузным кишечным кровотечением в результате возникших язв и эрозий гетеротопической слизистой желудка, выстелающей полость кистозного удвоения, которое сообщалось с просветом толстой кишки.

Из 7 больных, которым была произведена резекция ИЦОК по поводу дубликатуры толстой кишки, в 6 случаях был наложен конце-боковой инвагинационный анастомоз с антирефлюксной защитой по нашей модификации, в 1 случае был выполнен поперечный энтероколоанастомоз без антирефлюксной защиты. Данный больной был прооперирован в ургентном порядке с предварительным диагнозом «Аппендикулярный инфильтрат», а интраоперационно было установлено, что у ребенка имело место кистозное удвоение слепой кишки с явлением воспаления. После резекции ИЦОК у больных с удвоением толстой кишки илеоасцендоанастомоз был наложен в 3 случаях, а илеотрансверзоанастомоз в 4 случаях.

С болезнью Крона прооперировано 4 ребенка в возрасте от 12 до 17 лет. Показание к проведению хирургического лечения связано с возникновение осложнений болезни Крона: свищи илеоцекального перехода (n=3), стриктура терминального отдела подвздошной кишки с поражением слепой и восходящего отдела ободочной кишки (n=1). Свищи, как осложнение болезни Крона, во всех 3 случаях проявились клиникой «острого живота». У трех детей был установлен предварительный диагноз острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата и эти дети были прооперированы в ургентном порядке.
Учитывая сегментарность поражения пищеварительного канала при болезни Крона мы считаем, что лечение болезни Крона должно быть щадящим - экономная резекция наиболее пораженных отделов кишечника. Из 4 больных у 1 больного был наложен илеотрансверзоанастомоз с антирефлюксной защитой, у 3 – поперечный илеоасцендоанастомоз

Среди доброкачественных опухолевидных образований у детей, потребовавших резекции ИЦОК, мы наблюдали 5 пациентов в возрасте от 2 до 7 лет. Из пяти детей с доброкачественными новообразованиями у двух имела место воспалительная псевдоопухоль, у двух - кистозная лимфангиома и у одного больного-ангиофиброма. Трое детей с доброкачественными новообразованиями илеоцекального угла поступили в клинику в ургентном порядке с различными первичными диагнозами: острый аппендицит - 2 пациента, инвагинация кишечника - 1, у 3 больных заболевание сопровождалось клиникой частичной кишечной непроходимости. Симптом пальпируемой опухоли в брюшной полости определялся у 2 пациентов.

Двое больных с воспалительной псевдоопухолью были прооперированы в ургентном порядке с первичным диагнозом «острый аппендицит». Аппендикулярный инфильтрат». Интраоперационно найдена опухоль илеоцекального угла, выполнена резекция ИЦОК с наложением в одном случае поперечного илеоасцендоанастомоза, в другом случае -продольного инвагинационного илеоасцендоанастомоза анастомоза с атирефлюксной защитой. Диагноз воспалительной псевдоопухоли илеоцекального угла в обоих случаях подтвержден патоморфологически.

У больных с лимфангиомой илеоцекального угла после резекции ИЦОК у одного больного наложен поперечный илеоасцендоанастомоз, а у одного - инвагинационный илеотрансверзоанастомоз. У одного больного с синдромом пальпируемой опухоли илеоцекального угла, сопровождавшегося частичной кишечной непроходимость, предварительно был установлен диагноз: «Лимфосаркома илеоцекального угла». Интраоперационно обнаружена опухоль слепокишечного перехода плотной консистенции, состоящая из нескольких узлов, перекрывающих на 2/3 просвет баугиниевой заслонки. Терминальный отдел подвздошной кишки был расширен до 4 см, стенки кишки гипертрофированы. Произведена резекция ИЦОК с наложением поперечного конце-бокового илеоасцендоанастомоза. Гистологическое заключение: ангиофиброма илеоцекального угла.

В 5 случаях причиной резекции ИЦОК была странгуляционная кишечная непроходимость. Возраст детей составил от 9 мес. до 6 лет. В 3 случаях острая странгуляционная кишечная непроходимость возникла на почве дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля во всех случаях заканчивался фиброзным тяжем, конец которого в двух случаях был фиксирован к пупочному кольцу, а у одного ребенка был фиксирован к париетальной брюшине. Это привело к завороту тонкой кишки с вовлечением в узел илеоцекального угла. Интраоперационно установлен некроз подвздошной кишки и илеоцекального угла.

В двух случаях некроз илеоцекального угла наступил в результате ущемления его стронгом у больных ранее оперированных по поводу диструктивных форм аппендицита. Из 5 больных, которым была произведена резекция ИЦОК на почве странгуляционной кишечной непроходимости, у 4 был первично наложен конце-боковой энтероколоанастомоз, у одного ребенка в связи с перитонитом и тяжелым состоянием была наложена илеостома, которая была закрыта через 4 недели с восстановлением непрерывности пищеварительного канала. Инвагинационный с антирефлюксной защитой анастомоз у больных с странгуляционной кишечной непроходимостью был наложен у трех больных, у одного больного-инвагинационный илеоасцендоанастомоз и еще у одного ребенка - поперечный илеоасцендоанастомоз без антирефлюксной защиты.

Мы провели сравнения характера и частоты стула в раннем послеоперационном периоде у детей основной группы (n=22), которым был наложен инвагинационный энтероколоанастомоз и в контрольной группе (n=13), где был наложен поперечный энтероколоанастомоз без антирефлюксной защиты. Дети выписывались из стационара на 11-13 сутки. У детей основной группы на момент выписки из стационара частота стула за сутки была от 3 до 5 раз, по характеру стул был кашецеобразный. У детей контрольной группы был отмечен более частый, жидкий стул от 5 до 8 раз в сутки.

Согласно результатов рентгенологических исследований толстой кишки (ирригография) в отдаленные сроки нами было установлено, что в группе детей у которых был наложен поперечный энтероколоанастомоз конец в бок без антирефлюксной защиты имело место забрасывание контрастной массы в тонкую кишку. Из 13 у 8 пациентов выявлена клиника рефлюкс-илеита, которая проявлялась периодическими болями в правой половине живота, метиоризмом, дисбактериозом и дискинетическими расстройствами. В основной группе больных (n=22), которым после резекции ИЦОК был наложен инвагинационный энтероколоанастомоз с антирефлюксной защитой толсто-тонкокишечного рефлюкса не наблюдалось.

Выводы. Предложенный метод формирования антирефлюксного энтероколоанастомоза по сравнению с методом бесклапанного анастомоза обладает хорошей антирефлюксной защитой, что способствует профилактике развития рефлюкс-илеита.

Литература
1. Боднар О.Б. Обгрунтування методів лікування хірургічної патології клубово-сліпокишкового сегмента у дітей: Автореф. дис. ... доктора.. мед. наук: - К., 2012. – 28 с.
2. Мельник В.М. Реконструктивно-відновні операції при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки: Автореф. дис. ... доктора.. мед. наук: - К., 2008. – 40 с.
3. Кривченя Д.Ю., Боднар О.Б., Бочаров О.В., Джам О.П. Особливості хірургічного лікування дітей при необхідності видалення ілеоцекального відділу кишечника. Хірургія дитячого віку – 2011. – №2. – С. 22-24.
4. Ормантаев К.С. Клинико-функциональная диагностика и хирургическое лечение недостаточности илеоцекального запирательного аппарата у детей. Детская хирургия – 1999. – №1. – С. 6-9.